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十堰市武当山特区霞飞精密铸造有限公司“8·7”一般触电事故调查报告

时间:2019-12-19 09:18   

  2019年8月7日上午10点52分左右,十堰市武当山特区霞飞精密铸造有限公司清理?#23548;?#28165;?#21069;?#22312;清沙作业过程中,发生一起触电事故,造成一人死亡,直接经济损失约61.66万元(不含事故处罚)。

  事故发生后,特区工委、管委会高度重视,迅速组织公安、安监、发改等相关单位赶赴现场,积极协调指导开展应?#26412;?#25588;和善后处置工作。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规?#32422;?#24066;安委会办公室《关于开展武当山特区霞飞精铸有限公司“8.7”一般事故查处工作的通知?#32602;?#21313;安办函〔2019〕17号)和《关于对武当山特区霞飞精铸有限公司“8.7”一般事故查处的督办函?#32602;?#21313;安办函〔2019〕22号)的要求,2019年8月27日,特区管委会依法成立了武当山特区“8.7”一般触电事故调查组。调查组由特区安监局、纪委、公安局、工会?#22836;?#23637;改革与经济局等单位组成,并邀请丹江口市人民检察?#21495;?#21592;参与事故调查。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过走访了解、调查取证、技术鉴定和综合分析,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和经济损失情况,查清了事故报告情况,认定了事?#24066;?#36136;,提出了对相关责任单位、人员的责任认定?#25353;?#29702;建议?#22836;?#33539;措施。现将调查情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故单位基本情况

  十堰市武当山特区霞飞精密铸造有限公司(以下简称“霞飞精铸公司?#20445;?#25104;立于2002年8月9日,营业执照注册号:6142030073270218XG(1-1),类型:有限责任公司(自然人投资或控股),厂?#32602;?#27494;当山特区土门农队,法定代表人:范钗钗,注册资本:?#21450;?#19975;圆,经营范围:铸件加工、汽车零部件加工、结晶?#28982;?#38109;生产、销售。全厂职工65人,其中管理人员9人,工人56人。有4个?#23548;洌?#20998;别是:蜡模?#23548;洹?#21046;壳?#23548;洹?#29076;化?#23548;洹?#28165;理?#23548;洹?/p>

  经查,该公司属于武当山旅游经济特区发展改革与经济局监管的规上企业,设置了安全生产领导小组。企业主要负责人、总经理李富生任组长,公司副总经理、各?#23548;?#20027;任为成员;李富生、范钗钗为安全生产应急管理第一责任人。

  (二)事故发生现场情况

  经现场勘验,事故发生现场位于该厂东侧清理?#23548;?#28165;?#21069;?#20316;业区。该区是敞开场所,占地面积约120㎡,只吊了一个钢构顶用来遮风挡雨;作业现场危险区域没有设置安全警示标志。清?#21069;?#37197;备有工人6名,属于记件发工资,不分班?#21361;?#19978;常白班;主要工作是使用大、小铁锤或氧气割,将铸件从铸棒上敲掉或切割下来,遇到有孔洞的铸件先用气风镐将铸件表面的固定砂震动一遍,再用电镐进一步清理铸件孔洞里的固定砂。现场配备了3个气风镐,由工人自由使用;配备了6个电镐和6个接电线板,由公司发放给个人,由工人自主管理使用。

  (三)主管(行业)部门安全监管情况

  武当山旅游经济特区发展改革与经济局(以下简称:“武当山发改与经济局?#20445;?#20026;特区管委会正科级行政机构、特区管委会工作部门,负责全区工业企业的安全生产监督管理工作。按照该局工作分工,现任党委书记、局长芦家亮主持局全面工作,?#26412;?#38271;谢军协助分管安全生产工作,工作人员刘赟配合开展安全监管工作。

  2019年以来,该局在落实武当山特区管委会、安委会安排部署的有关安全生产工作时,局领导同志在4月10日至7月18日之间对四份关于安全生产工作的文件进行了签批;有关安全监管人员6月13日到霞飞精铸公司安全检查时下达了1份执法文书,检查情况只记录了1、安全生产检查;2、用电、用气、消防检查;3、危化物品存放使用检查。无检查场所记录,无处理结果记录,?#21442;?#36827;行复查?#22270;?#24405;。

  二、事故发生经过、应?#26412;?#25588;和善后处置及报告情况

  (一)事故发生经过

  2019年8月7日上午,徐耀清与当班的另外5名工人一起在清?#21069;?#24037;位上负责清理机械铸造件上的模壳固定砂,清理?#23548;?#24037;段长程刚操作铲车负责将清壳工人清理完毕的机械铸造件装上铲车钭中然后运往清理?#23548;?#36827;行碱煮处理。

  2019年8月7日上午9时许,程刚操作铲车在清?#21069;?#25441;运机械铸造件,?#26377;?#32768;清身边经过时,见徐耀清正在使用电镐清理零件,未发现异常。大约10点55分左右,程刚转身时发?#20013;?#32768;清面朝地面倒在地上,遂立即停车,到?#23548;?#24635;电源处拔掉电源插座切断电源,同时使用手机给了生产科长李富兴?#22270;?#26415;科长胡光兵报告说“徐耀清好像触电了”。然后,程刚将徐耀清从左侧翻过来正面躺在地上,呼叫无应答,摸其颈部动脉发现有微弱气息,就立即进行心肺按压复?#21344;本取?#32422;2分钟,胡光兵、李富兴赶到现场,与程刚合力将徐耀清抬到车上送往十堰市太和医院武当山分院急诊科进行抢救。2019年8月7日十堰太和医院武当山分院抢救至11时30分左右,宣布徐耀清经抢救无效死亡。

  (二)事故报告情况

  2019年8月7日中午11时30分左右,徐耀清经十堰太和医院武当山分院抢救无效死亡后,该公司法定代表人范钗钗拨打了110报警。110指挥中心于11时50分左右向武当山特区管委会总值班室和特区安委会办公室进行了电话报告。特区安委会办公室接报后立即组织人员到事故现场和医院了解情况,于12时55分左右用电话向特区领导报告了事?#24066;?#24687;,随后电话向市应?#26412;?#36827;行了报告。并于15时向市应?#26412;质?#38754;报告了事?#24066;?#24687;。

  (三)事故应?#26412;?#25588;及善后情况

  事故发生后,特区工委、管委会领导高度重视,特区工委副书记、管委会副主任鲁斌和特区正县级调研员余建强第一时间赶赴现场,特区安监局、发展改革与经济局、老营?#27801;?#25152;等相关单位也迅速赶赴现场,积极指导协调事故有关单位开展事故应急处置、善后赔偿工作。经协调,8月 7日晚,霞飞精铸公司与死者家属达成协议,由霞飞精铸公司一次性支付死者家属 61万元。8月9日,死者已妥善安葬,其家属情绪稳定。

  (四)事故伤亡和经济损失情况

  徐耀清,男,汉族,身份证号:422601195604144315,住?#32602;?#28246;北省丹江口市土关垭镇红山寺村1组人。在2019年8月7日的事故中死亡,生前系霞飞精铸公司清理?#23548;?#28165;?#21069;?#24037;人,签订有劳动合同,办理有工伤保险。

  依据《企业职工伤亡事?#31034;?#27982;损失统计标准》(GB6721-1986),事故直接经济损失约61.66万元(不含事故处罚)。

  三、事故原因与性质认定

  (一)直接原因

  霞飞精铸公司未安装漏电保护设施,徐耀清使用绝缘不良的电镐清理铸件膜壳致其触电致死,是此次事故发生的直接原因。

  (二)管理原因

  1、安全管理制度、操作规程不健全。该公司未制定作业安全管理规章制度,现有的操作规程和安全管理措施只是规定了绩效和考核。未制定设备维修保养制度,特别是对铸件膜壳清理用的电镐未明?#32954;?#20462;保养操作规程,电镐等带电设备未按规定进行经常性维护、保养。

  2、安全生产教育培训不到位。该公司未严格落实《安全生产法》第二十五条的规定,对员工的安全教育培?#21040;?#38480;于班级老员工带新手式现场教育,忽视作业安全操作规程的培训,且对员工的安全生产培训考核未引起重视,经询问该公司分管安全生产的副总经理范小飞不知道什?#35789;恰?#19977;?#30563;?#32946;培训”。

  3、作业现场安全管理不到位。一是作业现场未依法设置安全警示标志。霞飞精密铸造公司未在?#23548;?#29983;产设备设施或存在危险的区域,设置防触电等安全警示标志。二是霞飞精铸公司将电镐发放给工人自主保管使用,现场带电作业未安装漏电保护设施,使用的电镐用电直接从现场电源接线板直接链接,现场接电线随意放置。三是作业现场事故隐患排查治理无任何记录。公司安全管理人员、?#23548;?#24037;段长等人未认真履行安全管理职责,组织作业现场事故隐患排查治理工作上班了到?#23548;?#36208;走看看,未严格检查?#22270;?#24405;检查情况。

  4、行业主管部门的安全监管工作不严格。武当山发改与经济局未认真落实武当山特区管委会2019年以来关于安全生产工作的安排部署。局领导同志对多个文件签批处理意见后,对签批意见的督办落实不到位;有关安全监管人员到霞飞精铸公司安全检查时下达执法文书未将将检查的时间、地点、内容、发现的问题及其处理情况记?#35760;?#26970;,?#21442;?#36827;行复查?#22270;?#24405;。

  (三)事?#24066;?#36136;

  经调查认定,十堰市武当山特区霞飞精密铸造有限公司“8·7”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

  四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

  (一)对事故责任人员的处理建议

  1、建议由事故单位追究责任人员

  (2)程刚,男,霞飞精铸公司清理?#23548;?#20027;任(工段长),未严格组织?#23548;?#21592;工落实管理制度和安全规程,未认真落实风险辨识、安全确认、隐患排查治理等制度规定,对?#23548;?#36829;章作业人员未及时制止,对事故发生负有直接管理责任。建议由十堰市武当山特区霞飞精密铸造有限公司按内部规定予以处理。

  (3)范小飞,男,霞飞精铸公司副总经理、安全管理员,组织公司级的安全教育培训不力,落实公司级的安全生产隐患排查治理工作不到位,对?#23548;洹?#21508;工段等人员执行工厂内部管理制度和安全操作规程、安全教育培训、安全事故隐患排查治理等工作监督检查不力,对事故的发生负有管理责任。建议由十堰市武当山特区霞飞精密铸造有限公司按内部规定予以处理。

  (4)李富生,男,霞飞精铸公司总经理,组织落实公司安全生产主体责任不到位,未?#30007;小?#23433;全生产法》第十八条规定的安全生产管理职责,对事故的发生负有责任。建议由十堰市武当山特区霞飞精密铸造有限公司按内部规定予以处理。

  2.建议追究党纪政纪责任的人员

  (5)刘赟,男,中共党员,武当山发改与经济局工作人员,协助分管领导(谢军)开展安全生产监管工作。对领导文件批办意见落实不力,到企业执法检查不严格、不规范,对事故的发生负有直接监管责任。建议依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条和《湖北省行政问责办法》第十条、第十二条、第十六条的规定,由武当山特区发改与经济局对刘赟予以诫勉?#23500;啊?/p>

  (6)谢军,男,中共党员,武当山发改与经济?#25351;本?#38271;,分管安全生产监管工作。对领导批示意见落实不力,对有关人员落实领导批办意见的情况督促不力,对分管的安全生产执法检查工作不严格,对事故的发生负有监管责任。建议依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条和《湖北省行政问责办法》第十条、第十二条、第十六条的规定,责令谢军作出书面检查。

  以上人员,在检察机关调查中如涉及失职?#36718;?#29359;罪的,由检察机关依法追究法律责任,待司法机关作出处理后,依据有关法律法规,由?#22270;?#30417;察机关追?#31185;?#20826;纪政纪责任。

  (二)对事故责任单位的处理建议

  十堰市武当山特区霞飞精密铸造有限公司,对事故发生负有责任,建议依据《安全生产法》的有关规定,由武当山特区安监局予以行政处罚。

  (三)对有关安全监管部门的处理建议

  武当山发改与经济局,作为特区规上企业的直接监管部门,未能认真组织开展安全生产检查工作,责令武当山发改与经济局向特区管委会作出书面检查。

  五、事故防范和整改措施建议

  (一)十堰市武当山特区霞飞精密铸造有限公司要深刻吸取事故教训,举一反三,认真开展安全事?#31034;?#31034;教育,提高?#21491;?#20154;员安全意识,强化各项安全责任和措施的落实,切实做好安全生产各项工作,防止类似事故再次发生。一是要健全安全生产责任制和操作规程,进一步修订完善岗位操作规程和作业指导书;组织开展危险源辨识?#22836;?#38505;辨识工作,针对所有岗位的相关操作规程和作业文件进?#24615;?#26803;理和再细化,重点对规程和作业流程的问题及时进行补充和完善?#32422;?#20877;细化。二是要强化三级安全教育培训,重点加强全员操作规程和安全生产意识培训,要围绕安全生产规章制度和操作规程、事故应急处理措施等方面开展业务培训并进行考核,确保工?#21496;?#22521;训考核合格后上岗作业,做到不走过场。三是要加强生产场所安全管理,强化事故隐患排查整改,及时排查治理事故隐患,?#32422;?#26597;发现的违章行为实施严格考核,规范员工现场作业行为,严厉打击违章作业。加强对作业班组、生产?#23548;洹?#32844;能部门安全生产责任制落实情况的监督考核,严格查处违章作业行为。

  (二)发展改革与经济局要深刻吸取此次事故教训,举一反三,严格落实管行?#24403;?#39035;管安全的责任,切实抓好安全生产工作。对主管的行业领域,要定期?#20449;?#23545;策,采取得力措施,要加强安全生产监管检查力度,对发生事故和隐?#32426;?#20986;的生产经营单位,必须提高监管检查力度和频?#21361;?#30563;促企业落实安全生产主体责任,严?#35272;?#20284;及相关事故的发生。

  十堰市武当山特区霞飞精密铸造有限公司“8·7”一般触电事故调查组

  2019年11月28日

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